別記第８号様式（第６条関係）
年度 函館市専門家派遣型ＩＴ活用支援事業 専門家登録申請書
年
月 日
函 館 市 長 様
専門家 住所
氏名 印
上記の事業について，函館市専門家派遣型ＩＴ活用支援事業実施要綱に基づき，専門家
登録を次のとおり申請します。
なお，本申請書に記載した事項（１ページ目に限る。）について，登録者名簿に掲載し，一
般の閲覧に供されることおよび市のホームページで公開されることについて同意します。
登録申請者
ふりがな 生年月日
氏 名
印
年 月 日
住 所
〒
所属機関 （勤務先）
名 称
所在地
〒
所属・職名
代表者の登 録 に対する同意
印
連絡先
区 分 1 自 宅 2 勤務先 ※いずれかに○をしてく
ださい。
電 話 FAX
専門分野・経歴等
※100 字以内で記 載
【添付書類】
ＩＴコーディネーターを含む当該業務に役立つと思われる所有資格の証明書の写し
以下の記載事項は，市における登録審査のために参考として使用するものであり，名簿
への掲載およびホームページでの公開は行いませんので，できるだけ詳細に記載してください。
なお，欄が不足する場合は，別紙で作成してください。
職 歴 勤務年月 勤務先 職務内容
※登録申請者が代表者
年 月～
年
月
年 月～ 年 月
年 月～ 年 月
年 月～ 年 月
年 月～ 年 月
指導実 績
指導年月 相手先
（都道府県名も記載） 指導内容
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
所有資 格 ・免許
取得年月 資格等の名称 資格等の認証機関
